Glossodynies : un symptôme psychosomatique

Les glossodynies et stomatodynies (Burning Mouth Syndrome, BMS,  ou encore Paresthésies Orales Psychogènes, anciennement nommées PBP) désignent des sensations gênantes ou douloureuses dans la cavité  buccale  dont l’ étiologie n’est pas organique, même si elles peuvent être associées à d’autres symptômes objectivables (neuropathies ou parafonctions).

Ces sensations sont essentiellement de type « brûlures »,  sensation de « bouche en feu » (Burning Mouth Syndrome), ou des « picotements » évoquant parfois les aphtes. Il peut s’agir aussi de sensations de bouche « sèche », de « salive gluante », d’amertume ou d’acidité.  Ces sensations siègent principalement sur la langue, mais parfois aussi dans les gencives, les lèvres ou le palais, d’où la dénomination de « stomatodynie ».  Il peut s’agir plus rarement d’une gêne dans le pharynx (« ténesme pharyngien »).

Les statistiques médicales (5)(6)(8) font état d’une fréquence 4 fois supérieure chez les femmes que chez les hommes, d’un âge de début habituellement entre 40 et 60 ans, plus rarement avant trente ans. Ces symptômes représentent une proportion conséquente des consultations auprès des stomatologues et dentistes.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’examen clinique

L’examen de la muqueuse linguale, avec un bon éclairage, à la loupe, ne décèle aucune lésion anormale, aucun trouble observable de la sécrétion salivaire. Le médecin spécialisé en pathologies de la muqueuse buccale  élimine la  glossite exfoliatrice marginée, la candidose chronique, le lichen plan buccal, l’allergie de contact, la langue géographique, le syndrome de Gougerot-Sjögren. L’examen clinique est éventuellement complété par un examen neurologique, une numération – formule sanguine pour ne pas méconnaître une  langue anémique, et une vitesse de sédimentation pour écarter une éventuelle maladie organique. Devant une telle symptomatologie sans  lésion inquiétante, ni autre pathologie organique, le spécialiste pose  le diagnostic de glossodynie. Certains patients ont du mal à accepter ce diagnostic, qui  leur semble une négation de la souffrance qu’ils ressentent réellement dans leur corps. Il leur est difficile d’accepter l’explication d’une origine principalement psychogène, liée à leur inconscient, d’une part car  leurs sensations sont bien réelles, parfois invalidantes, d’autre part car ils ne se sentent pas déprimés. « Tout va bien dans ma vie, sauf ma langue », disent-ils. Ils présentent cependant souvent, on bien ont présenté dans le passé, d’autres symptômes physiques de dépression masquée.

Un cycle nycthémeral particulier

Les symptômes ont en commun d’apparaître après le réveil matinal, d’atteindre leur intensité maximale en fin d’après-midi, de s’atténuer ou  disparaître au cours des repas. Ils disparaissent pendant le sommeil, mais chez les  patients particulièrement anxieux, ils peuvent être ressentis comme responsables de l’insomnie. Ces particularités chronologiques ont une valeur certaine d’orientation diagnostique.

GLOSSODYNIES et  REVEIL D’UN VECU TRAUMATIQUE DE SEVRAGE

Notre écoute, depuis plus de 20 ans,  des patients souffrant de glossodynies nous a permis de préciser les mécanismes inconscients qui en sont à l’origine (1) (4) (11), cohérents  avec la notion de dépression archaïqueCette dépression précoce correspond à la difficulté, chez l’enfant, à supporter la première séparation avec la mère, à transformer le contact « peau à peau »   entre la bouche et la mère qui nourrit, en une relation psychique avec un Autre. Des événements  à l’âge adulte   réveillent  chez le patient ce vécu traumatique de sevrage, d’où l’apparition dans sa bouche de sensations d’arrachement brûlant, de picotements, de gonflements, etc.

Le patient souffre bien d’une lésion pathologique, mais il s’agit d’une lésion de son enveloppe psychique au niveau de la zone buccale, selon le concept du Moi-Peau (11). Ces lésions de l’enveloppe psychique peuvent expliquer les altérations de la sensibilité  objectivées chez certains patients. Ainsi, certains médecins ont  pu  classer ces sensations dans la catégorie des douleurs neuropathiques (12),  observées par exemple dans le syndrôme du membre fantôme (13),  qui peut apparaître suite  à la perte concrète  d’une partie du corps. Pour les glossodynies, comme pour la douleur au  membre fantôme,   les représentations psychiques de la zone concernée par la perte – concrète ou symbolique- ,  avec leur dimension perceptive, émotionnelle, consciente et inconsciente, liée au vécu individuel de chaque patient,  peuvent expliquer les résultats décevants des traitements médicamenteux.  Le travail associatif spécifique de la thérapie psychanalytique permet d’accéder aux  représentations psychiques endommagées, et de les réparer.

Les doutes retardent la prise en charge efficace des glossodynies

La dépression, constatée par certains patients, leur apparaît comme  une conséquence de leur mal-être physique. Ces patients doutent qu’une pathologie dépressive participe aussi des causes, et cela est compréhensible car la « dépression masquée »  a souvent pour effet de gommer tout ou partie des symptômes mentaux  de la dépression, car le psychisme est en partie « court-circuité ». Il est aujourd’hui bien établi que les glossodynies relèvent de la dépression masquée (1)(2)(3) (5)(6)(7)(8)(9),  s’exprimant dans ce cas par des symptômes physiques, en particulier car elle renvoie à un âge où le schéma corporel neurologique  n’était pas achevé, c’est-à-dire avant le 30ème mois (10). Notons qu’il existe une relation observable entre le symptôme glossodynie et la dépression, puisque chez les déprimés, la tristesse et le ralentissement psychomoteur sont plus marqués le matin et diminuent le soir, c’est-à-dire en proportion inverse des glossodynies, dont l’intensité augmente tandis que la journée avance.

Les patients peuvent se sentir dévalorisés par l’étiologie psychogène, qui leur donne le sentiment de ne pas avoir un vrai statut de « malade », et préfèrent alors  répéter les consultations et les examens médicaux, inutiles dans le meilleur des cas, invasifs et aggravant leur symptôme dans les autres cas. Tout cela peut entraîner, au fil des années, une évolution vers un vécu douloureux chronique ou une dépression sévère.

Des patients anxieux

Les patients observent très souvent leur langue avec inquiétude, notant parfois ce qui leur semble être des altérations organiques : papilles très rouges et exacerbées, légères déformations du bord de la langue…

Ces patients craignent souvent un cancer, ou bien attribuent leurs symptômes à des soins bucco-dentaires récents. Cette anxiété, et les altérations de la sensibilité induites par la perte des représentations psychiques de certaines zones de la cavité buccale, s’accompagnent souvent de contractures au niveau de la zone orale et de mouvements inconscients (parafonctions ou dyspraxie linguale) de la langue contre le palais et/ou les gencives, qui créent des irritations et les rougeurs qui focalisent l’attention des patients. Ces tics inconscients ne doivent pas être confondus avec les dyskinésies bucco-faciales,  mouvements involontaires générés par la prise ou l’arrêt de substances du groupe des neuroleptiques. De l’avis des psychiatres, les dyskinésies bucco-faciales, lorsqu’elles sont tardives, ont souvent un caractère irréversible sauf traitement médicamenteux spécifique.

LE TRAITEMENT EFFICACE DES GLOSSODYNIES EST PRECOCE et PLURIDISCIPLINAIRE

LA PSYCHOTHERAPIE PSYCHANALYTIQUE  PERMET DE TRAITER LES CAUSES DU SYMPTOME

Notre expérience de 20 ans   nous a permis de valider l’efficacité d’une approche thérapeutique précoce et globale. La psychothérapie psychanalytique permet aux patients de se libérer durablement de leurs sensations douloureuses par un travail psychique agissant sur les strates profondes de leur inconscient à l’origine de ce symptôme. Pour Freud, l’inconscient est « le juste intermédiaire entre le physique et le psychique »et permet de trouver « des liens oubliés » (14).

Une fois la thérapie engagée,  des exercices de relaxation spécifiques peuvent être bénéfiques. Il peut  être nécessaire, selon l’état du patient, d’associer à la psychothérapie un traitement anxiolytique ou antidépresseur. Selon notre expérience, les médecines douces à effet anxiolytique ou anti-dépresseur sont efficaces pourvu que les patients engagent leur psychothérapie psychanalytique suffisamment tôt après l’apparition des troubles. Dans le cas d’un traitement psychotrope devenu  nécessaire étant donné l’état du patient – c’est souvent le cas des patients qui errent de consultation en consultation -, la psychothérapie psychanalytique permet au patient de raccourcir la durée de la prise d’antidépresseurs et d’anxiolytiques, et de diminuer la posologie.

Les psychotropes ne sont pas toujours bien tolérés du fait d’effets secondaires – entre autres, ils peuvent déclencher ou aggraver une sécheresse buccale. Leur effet positif est principalement l’effacement des symptômes dépressifs classiques (ralentissement psycho-moteur, tristesse, anxiété). Mais leur action sur le symptôme buccal est rarement satisfaisante et ils ne traitent pas ses causes,  à savoir une élaboration précaire du stade dépressif (appelée « terrain dépressif » dans le langage commun).  Pris sur le long terme, l’efficacité des psychotropes peut diminuer ou disparaître; sauf à augmenter les doses. Ils entraînent une dépendance et présentent le risque d’effets tardifs.

Les traitements locaux  sont à éviter (2)-  bains de bouche, acupuncture locale,  injections locales de substances, etc… – car ils peuvent avoir des effets aggravants. De plus, ils renforcent chez le patient l’idée que leurs sensations douloureuses ont une origine organique (3). Dès qu’une glossodynie a été diagnostiquée, toute nouvelle intervention bucco-dentaire (implants, extractions, facettes, etc…) sera envisagée avec prudence,  dans la mesure où la zone touchée risque de fixer l’attention anxieuse du patient et renforcer ses sensations douloureuses. Il sera bénéfique pour le patient qu’une éventuelle intervention dentaire soit l’objet d’une concertation entre le patient, le médecin et le psychothérapeute.

En l’absence d’une prise en charge adaptée, les sensations douloureuses peuvent devenir chroniques et entretenir un vécu de dépression sévère. Plus une sensation douloureuse est ancienne, plus sa trace tend à s’inscrire durablement dans le corps.

C. Demange-Salvage
Psychanalyste – Psychologue clinicienne
DESS de psychologie clinique et pathologique à l’Université Paris VII
Intervenante au Diplôme Universitaire de pathologies de la muqueuse buccale de la Faculté de médecine de Paris, organisé par le Dr. C. Husson.
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(1) C.Demange, Dr. C.Husson,Dr. D. Poi-vet,  Dr. J.P.Escande ,Paresthésies buccales psychogènes (PBP) et dépression, Rev. Stomatol. Maxillofac.,1996, n°4, pp-244-252
(2) Dr. C. Husson, C. Demange « Paresthésies Buccales Psychogènes (diagnostic et prise en charge), Thérapeutiques Dermatologiques, Juin 2013
(3)C.Demange, Dr. C.Husson, Prise en charge des paresthésies buccales psychogènes, Revue Information dentaire n°10, 1996
(4)Freud, Le « Moi et le Ca ».
(5)R. Kûffer, Les paresthésies buccales psychogènes (stomatodynies et glossodynies), Ann. Dermatol. Venereol. 1987, 114, 1589-1596
(6)Modai A. Contribution à l’étude des douleurs bucco-dentaires – Glossodynies : masque de la dépression, 1982
(7)Küffer R., Rougier M., Fiore-Donno G. Les stomatotynies, Rev. Mens. Suisse odonto-stomato, 1979,89,2.
(8)Poiré M. Etudes cliniques et thérapeutiques des glossodynies. A propos de 130 cas , Déc. 1981, Faculté de médecine St-Antoine, Paris VI
(9)Daieff C.Y., Alliot B. Les manifestations psychosomatiques au niveau de la face, 1973, 74, 6: 453-464
(10)F.Dolto, L’image inconsciente du corps, Editions du Seuil, 1984, p.209-372
(11) D. Anzieu, Le Moi-Peau, Ed. Dunod, 1995
(12) Forsell H., Jääskeläinen S., Tenovuo O., Hinkka S., Sensory dysfunction in burning mouth syndrome, Pain 2002 ; 99 (1-2); 41-7

(13) V.S. Ramachandran, Le fantôme intérieur, Ed. Odile Jacob, 2002
(14) Freud-Groddeck 1973 p.18, lettre du 05/06/1917