Mercredi 2 novembre 2011 3 02 /11 /Nov /2011 20:03

UN TROUBLE PSYCHOSOMATIQUE

Les glossodynies (Burning Mouth Syndrome, BMS, Paresthésies Orales Psychogènes, anciennement PBP)  et stomatodynies sont des sensations gênantes ou douloureuses dans la cavité  buccale, sans étiologie organique.

Ces sensations sont essentiellement de type "brûlures",  sensation de « bouche en feu » (Burning Mouth Syndrome), ou des "picotements" évoquant parfois les aphtes. Il peut s'agir aussi de sensations de bouche "sèche", de "salive gluante", d'amertume ou d'acidité.  Ces sensations siègent principalement sur la langue, mais parfois aussi dans les gencives, les lèvres, le palais ; d'où la dénomination de "stomatodynie".  Il peut s'agir plus rarement d'une gêne dans le pharynx ("ténesme pharyngien").  
     
Les antalgiques sont inopérants, au risque d'être augmentés, tout comme les traitements locaux, dont certains peuvent  avoir des effets aggravants.
 
Les statistiques médicales (4)(5)(7) font état d'une fréquence  4 fois supérieure chez les femmes que chez les hommes, d'un âge de début  habituellement entre 40 et 60 ans, plus rarement avant trente ans. Ces symptômes représentent une proportion  conséquente des consultations auprès des stomatologues et dentistes. 

UN CYCLE NYCTHEMERAL PARTICULIER 

Ces symptômes ont en commun d'apparaitre après le réveil matinal, d'atteindre leur intensité maximale en fin d’après-midi, de s'atténuer ou  disparaitre au cours des repas.   Ils disparaissent pendant le sommeil, mais chez les  patients particulièrement anxieux, ils peuvent être ressentis comme responsables de l’insomnie. Ces particularités chronologiques ont une valeur certaine d'orientation diagnostique.

DES PATIENTS ANXIEUX 

Les patients observent très souvent leur langue avec inquiétude, notant parfois ce qui leur semble être des altérations organiques : papilles très rouges et exacerbées, légères déformations du bord de la langue, ...
Ces patients  craignent souvent un cancer, ou bien attribuent leurs symptômes à des soins bucco-dentaires récents. Cette anxiété s'accompagne souvent de mouvements de frottement inconscients de la langue contre le palais et/ou les gencives, qui créent des irritations et les rougeurs qui focalisent l'attention des patients.   


UN DIAGNOSTIC PARFOIS MAL ACCEPTE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

L’examen de  la muqueuse linguale, avec un bon éclairage, à la loupe, ne décèle aucune lésion anormale, aucun trouble observable de la sécrétion salivaire.  Le médecin spécialisé  élimine  la  glossite exfoliatrice marginée,   la candidose chronique, le  lichen plan buccal, l’allergie de contact, la langue géographique, le syndrôme de Gougerot-Sjögren. L’examen clinique est éventuellement complété par un examen neurologique, une numération - formule sanguine pour ne pas méconnaître une  langue anémique, et une vitesse de sédimentation pour écarter une éventuelle maladie organique. Devant une telle symptomatologie sans  lésion locale anormale, le spécialiste pose  le diagnostic de glossodynie. 
  
Certains patients ont du mal à accepter ce diagnostic, qui équivaut à dire que leur douleur  ne s'explique par aucune cause organique. Cela  leur semble une négation de la souffrance qu'ils ressentent réellement dans leur corps.  

POURTANT,  UNE DOULEUR PHYSIQUE LOCALISEE PEUT  ETRE D 'ORIGINE PSYCHIQUE   

Nous pouvons avancer que la dimension psychique de la sensation/douleur est  prédominante. L'exemple le plus frappant, c'est la douleur  persistante que certains patients  ressentent  après l'amputation d'un membre , douleur qui peut persister des années après l'opération, c'est ce qu'on appelle le phénomène de "membre fantôme douloureux" C'est la trace psychique du choc de la perte qui s'exprime à travers la douleur ressentie.

En résumé, les paresthésies orales sont un trouble douloureux fonctionnel.  Ces sensations gênantes trouvent leur origine dans une perturbation, limitée à la zone buccale et réversible,  de la fonction  de représentation du schéma corporel, en particulier l'image inconsciente du corps.
 

L'approche analytique confirme qu'une douleur physique   sans substrat organique peut être aussi intense et réelle qu'une douleur avec substrat organique, et que  le schéma corporel, l'image inconsciente que chaque personne a de son corps, construite avec son vécu émotionnel individuel, sont impliqués dans  les sensations. La psychanalyse permet de comprendre les mécanismes de déclenchement  de ces sensations douloureuses. La psychothérapie psychanalytique réalisée avec un psychanalyste compétent permet de les soigner.
 

GLOSSODYNIE,  INCONSCIENT  ET  SCHEMA CORPOREL

Notre écoute de patients qui ont engagé une psychothérapie nous a permis de préciser les mécanismes psychiques  à l'origine  des glossodynies (1) (1 bis) (2),  en cohérence avec la notion de dépression  archaïque,  c’est-à-dire qui a été  vécue dans les premiers mois de la vie. Cette dépression précoce s'exprimera plus tard dans la vie d'une personne majoritairement par des symptômes   « physiques »   et non pas psychiques, en particulier car elle renvoie à une époque où le développement  du schéma corporel neurologique n'était pas achevé, c'est-à-dire avant le 30ème mois (9). 
                                                                  
Ainsi, les personnes qui  souffrent de dépression archaïque ne ressentent pas les symptômes classiques  de dépression. C’est pourquoi on l’appelle aussi dépression masquée.  Il est aujourd'hui bien établi que les glossodynies relèvent de la dépression masquée (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)Notons qu'il existe  une relation observable entre le symptôme glossodynie et la dépression, puisque chez les déprimés, la tristesse et le ralentissement psychomoteur sont plus marqués le matin et diminuent le soir, c'est-à-dire en proportion  inverse des glossodynies, dont l'intensité augmente tandis que la journée avance.                                                                                                        

DES DOUTES QUI RETARDENT UNE PRISE EN CHARGE EFFICACE

Certains patients n'acceptent pas le diagnostic  qui attribue une origine psychique à leurs sensations gênantes ou douloureuses, d'une part car leurs sensations sont bien réelles, parfois très douloureuses, d'autre part car ils ne se sentent pas déprimés.  "Tout va bien dans ma vie, sauf ma langue", disent-ils souvent ; ils ont tendance  à considérer la dépression comme une conséquence de leur mal-être physique.
Il leur est plus difficile d'accepter qu'une pathologie dépressive participe aussi des causes, et cela est compréhensible car la  "dépression masquée"  a souvent pour effet de gommer tout ou partie des symptômes mentaux  de la dépression.
   
De ce fait, ils sont réticents à commencer une psychothérapie; ils ont tendance à répéter les consultations et examens complémentaires, qui peuvent avoir un caractère invasif, coûteux en  temps et en argent.  Ils conservent ainsi l'espoir d'une cause et d'un traitement organiques, ce qui   peut entrainer une errance de plusieurs années, de praticien en praticien, une évolution vers un vécu douloureux chronique ou une dépression sévère.  
                                                   

LE TRAITEMENT EFFICACE EST  PRECOCE

Notre expérience de 15 ans nous a permis de valider l'efficacité d'une approche thérapeutique précoce et globale,  associant  une psychothérapie  adaptée à la personnalité du sujet et  une prescription orale modérée.

Selon notre expérience, la  psychothérapie d'inspiration analytique  permet   aux patients de se libérer durablement de leurs sensations douloureuses par un travail psychique verbalisé associant le conscient et l'inconscient.  


Il peut être bénéfique, selon l'état ressenti par le patient, d'associer à la psychothérapie un traitement anxiolytique et antidépresseur. Selon notre expérience, les médecines douces (oligothérapiephytothérapie, pratique régulière d'un sport, etc.) sont efficaces pourvu que les patients engagent une psychothérapie psychanalytique suffisamment tôt après l'apparition des troubles.   

 

Dans le cas d'un traitement  psychotrope devenu  nécessaire étant donné l'état du patientla psychothérapie psychanalytique permet au patient de raccourcir la durée de la prise d'antidépresseurs et d'anxiolytiques, et de diminuer la posologie.  Les psychotropes ne sont pas toujours bien tolérés du fait d’effets secondaires - entre autres, ils peuvent déclencher ou aggraver une sécheresse buccale et sont rarement efficaces à 100 % . Pris sur une longue durée, leur efficacité peut diminuer ou disparaitre; sauf à augmenter les doses. Ils entrainent une dépendance et présentent le risque  d'effets tardifs. La prise de neuroleptiques peut générer des dyskinésies  (mouvements involontaires) au niveau lingual ou buccal, renforçant ainsi le symptôme.

 

Il faut savoir que la prise au long cours d'un traitement psychotrope peut faire obstacle à la réorganisation psychique permise par la psychothérapie. 

 

Plus une sensation douloureuse est ancienne, plus sa trace tend à s'inscrire durablementEn l'absence d'une prise en charge adaptée, les sensations douloureuses peuvent devenir chroniques. 

                                                                                                               
 

C.Demange-Salvage
Psychanalyste - Psychologue clinicienne
DESS de psychologie clinique et pathologique à l'Université Paris VII
Intervenante au D.U de pathologies de la muqueuse buccale à la Faculté de médecine de Paris

Cabinet situé à  PARIS  -  PRENDRE RENDEZ-VOUS

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(1bis) Dr. C. Husson, C.Demange "Paresthésies Buccales Psychogènes (diagnostic et prise en charge), Therapeutiques Dermatologiques, Juin 2013
(1) C.Demange, Dr. C.Husson,Dr. D. Poi-vet,  Dr. J.P.Escande ,Paresthésies buccales psychogènes (PBP) et dépression, Rev. Stomatol. Maxillofac.,1996, n°4, pp-244-252
(2) C.Demange, Dr. C.Husson, Prise en charge des paresthésies buccales psychogènes, Revue Information dentaire n°10, 1996 
(3) Freud, Le "Moi et le Ca".
(4) R. Kûffer, Les paresthésies buccales psychogènes (stomatodynies et glossodynies), Ann. Dermatol. Venereol. 1987, 114,1589-1596
(5)Modai A. Contribution à l’étude des douleurs bucco-dentaires - Glossodynies : masque de la dépression, 1982
(6)Küffer R., Rougier M., Fiore-Donno G. Les stomatotynies, Rev. Mens. Suisse odonto-stomato, 1979,89,2.
(7)Poiré M. Etudes cliniques et thérapeutiques des glossodynies. A propos de 130 cas , Déc. 1981, Faculté de médecine St-Antoine, Paris VI
(8)Daieff C.Y., Alliot B. Les manifestations psychosomatiques au niveau de la face, 1973, 74, 6: 453-464    
(9)F.Dolto, L'image inconsciente du corps, Editions du Seuil, 1984, p.209-372
                          

   

    
Les informations médicales communiquées sur ce site ont été validées par le Dr. C.Husson, médecin spécialisé en pathologie de la muqueuse buccale, qui exerce depuis plus de 25 ans à l'Hôpital Tarnier, Paris.
 
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